Вспомогательные средства реабилитации, такие, как трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни способствуют выполнению различных статодинамических функций человека: поддержанию вертикальной позы человека, улучшению устойчивости и мобильности за счет увеличения дополнительной площади опоры, разгрузки больного органа, сустава или конечности, нормализации весовых нагрузок, облегчению движения, сохранению удобного положения. Оценку способности поддержания вертикальной позы проводят с помощью специальных устройств и определенных параметров, характеризующих процесс стояния, анализ их изменения при внешних и внутренних воздействиях на человека. Этот подход лежит в основе методик стабилографии, кефалографии и др. Методика стабилографии заключается в регистрации и анализе параметров, характеризующих движение горизонтальной проекции общего центра массы (ОЦМ) стоящего человека. Тело стоящего человека непрерывно совершает колебательные движения. Движения тела при поддержании вертикальной позы отражают различные реакции управления мышечной активностью. Основным параметром, по которому происходит регуляция мышечной активности, является перемещение ОЦМ человека. Стабилизация положения ОЦМ осуществляется за счет стабилизации корпуса, которая в свою очередь обеспечивается на основе переработки информации о положении и перемещении его в пространстве за счет получения информации зрительным, вестибулярным, проприоцептивным аппаратом. Другая методика – кефалография – это запись и анализ движений головы при стоянии. Эта методика довольно широко применяется в клинической практике. Изменения в вестибулярном аппарате значительно нарушают обеспечение вертикальной позы и проявляются в изменении характера кефалограммы, стабилограммы и движений корпуса, направленных на поддержание вертикальной позы. При таком состоянии человека требуется увеличение дополнительной площади опоры за счет вспомогательных средств реабилитации. Кроме нарушений статистических функций происходят нарушения функции ходьбы человека при поражении ОДА. Клиническими показателями подобных нарушений ОДА являются: — укорочение конечностей; — ограничение подвижности в суставах, выраженность и тип контрактуры; — гипотрофия мышц нижних конечностей. Наличие укорочения нижней конечности (НК) существенно влияет на структуру ходьбы и устойчивость при стоянии. Устойчивость стояния характеризуется амплитудой колебания общего центра масс (ОЦМ) и при легком и умеренном укорочении НК нарушается незначительно. Даже при выраженном укорочении НК отмечается легкое и умеренное нарушение устойчивости. При этом выраженного нарушения колебаний ОЦМ не наблюдается, что свидетельствует об эффективности механизмов компенсации, направленных на поддержание устойчивости. Следствием укорочения нижней конечности является перекос таза. Укорочение более 7 см приводит к существенным изменениям стато-динамических функций. Исследование подобных нарушений проводится при помощи специальной стойки с преимущественным распределение весовой нагрузки на здоровую НК (более 60% массы тела) с использование укороченной НК в качестве дополнительной подпоры с выраженным плюснево-носковым стоянием.
СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СТАТОДИНАМИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПАРЕЗАХ И ПЛЕГИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Самарской области», Самара, 2011
Представлен обобщенный опыт неврологической практики по разработке стандартов соответствия степени нарушения функций конечностей при парезах и плегиях и степени нарушения статодинамических функций, что может быть использовано в практической деятельности неврологов как службы медико-социальной экспертизы, так и лечебно-профилактических учреждений.
Ключевые слова: парезы конечностей, плегии конечностей, степень выраженности нарушений
В практической деятельности каждый врач-специалист по медико-социальной экспертизе, в том числе и невролог, руководствуется классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. № 1013н [1], которые выделяют 4 степени выраженности основных видов нарушений функций организма: I степень — незначительные нарушения; II степень — умеренные нарушения; III степень — выраженные нарушения; IV степень — значительно выраженные нарушения.
Исходя из более чем 20-летнего неврологического опыта работы в учреждениях медико-социальной экспертизы, авторы предлагают для единой оценки соответствия степени выраженности парезов и плегий конечностей и степени нарушения статодинамических функций, к которым приводят поражения нервной системы с очаговой органической симптоматикой, использовать в практике медико-социальной экспертизы следующие примерные стандарты, представленные в виде таблиц (табл. 1-5).
Таблица 1 Нарушения статодинамических функций при верхних моно- и парапарезах
Выраженность нарушений статодинамических функций
незначительные (I степень)
умеренные (II степень)
выраженные (III степень)
значительно выраженные (IV степень)
Легкий дистальный верхний монопарез
Легкий проксимальный верхний монопарез
Легкий верхний монопарез
Легкий проксимальный верхний парапарез
Умеренный дистальный верхний монопарез
Умеренный проксимальный верхний монопарез
Умеренный верхний монопарез
Легкий дистальный верхний парапарез
Умеренный проксимальный верхний парапарез
Легкий верхний парапарез
Выраженный дистальный верхний монопарез
Значительно выраженный дистальный верхний монопарез
Дистальная верхняя моноплегия
Значительно выраженный проксимальный верхний монопарез
Проксимальная верхняя моноплегия
Выраженный верхний монопарез
Значительно выраженный верхний монопарез
Умеренный дистальный верхний парапарез
Выраженный проксимальный верхний парапарез
Умеренный верхний парапарез
Выраженный дистальный верхний парапарез
Значительно выраженный проксимальный верхний парапарез
Проксимальная верхняя параплегия
Выраженный верхний парапарез
Значительно выраженный дистальный верхний парапарез
Дистальная верхняя параплегия
Значительно выраженный верхний парапарез
Таблица 2 Нарушение статодинамических функций при нижних моно- и парапарезах
Выраженность нарушений статодинамических функций
отсутствие нарушений
незначительные (I степень)
умеренные ( II степень)
Выраженные (III степень)
значительно выраженные (IV степень)
Легкий дистальный нижний монопарез
Умеренный дистальный нижний монопарез
Легкий проксимальный нижний монопарез
Легкий нижний монопарез
Легкий дистальный нижний парапарез
Выраженный дистальный нижний монопарез
Значительно выраженный дистальный нижний монопарез
Дистальная нижняя моноплегия
Умеренный проксимальный нижний монопарез
Умеренный нижний монопарез
Умеренный дистальный нижний парапарез
Легкий проксимальный нижний парапарез
Легкий нижний парапарез
Выраженный проксимальный нижний монопарез
Значительно выраженный проксимальный нижний монопарез
Проксимальная нижняя моноплегия
Выраженный нижний монопарез
Значительно выраженный нижний монопарез
Выраженный дистальный нижний парапарез
Умеренный проксимальный нижний парапарез
Умеренный нижний парапарез
Значительно выраженный дистальный нижний парапарез
Дистальная нижняя параплегия
Выраженный проксимальный нижний пара-парез
Выраженный нижний парапарез
Значительно выраженный проксимальный нижний парапарез
Проксимальная нижняя параплегия
Значительно выраженный нижний парапарез
Таблица 3 Нарушение статодинамических функций при гемипарезах
Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
I. Общие положения
1. Классификации, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основные виды нарушений функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степени их выраженности; основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий.
2. Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют условия установления степени ограничения способности к трудовой деятельности и групп инвалидности (категории «ребенок-инвалид»).
II. Классификации основных видов нарушений функций организма и степени их выраженности
3. К основным видам нарушений функций организма человека относятся:
4. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:
1 степень – незначительные нарушения; 2 степень – умеренные нарушения; 3 степень – выраженные нарушения; 4 степень – значительно выраженные нарушения.
III. Классификации основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий
5. К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:
6. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяются 3 степени их выраженности:
а) способность к самообслуживанию – способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены:
1 степень – способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц;
б) способность к самостоятельному передвижению – способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:
1 степень – способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
в) способность к ориентации – способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения:
1 степень – способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;
г) способность к общению – способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:
1 степень – способность к общению со снижением темпа и объёма получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи;
2 степень – способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
д) способность контролировать свое поведение – способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм:
1 степень – периодически возникающее ограничение способности контролировать своё поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
2 степень – постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
3 степень – неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;
е) способность к обучению – способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми):
1 степень – способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
2 степень – способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
3 степень – неспособность к обучению;
ж) способность к трудовой деятельности – способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:
1 степень – способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2 степень – способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;
3 степень – неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.
7. Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.
IV. Критерии установления степени ограничения способности к трудовой деятельности
8. Способность к трудовой деятельности включает в себя:
9. Оценка показателей способности к трудовой деятельности производится с учетом имеющихся профессиональных знаний, умений и навыков.
10. Критерием установления 1 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в следующих случаях:
11. Критерием установления 2 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при котором возможно осуществление выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц.
12. Критерием установления 3 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к полной неспособности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях, или противопоказанности трудовой деятельности.
V. Критерии установления групп инвалидности
13. Критерием для определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
14. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
15. Критерием для определения третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1 степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:
16. Категория «ребенок-инвалид» определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты.
Инвалидность по-новому: новые критерии установления инвалидности
Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; июнь; 2016; стр. 71-75. Е.А. Столярова, начальник юридического отдела ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ»
Ключевые слова: инвалидность, критерии установления инвалидности, ребенок-инвалид Keywords: disability, criteria of establishment of disability, a child with a disability
2 февраля 2016 года вступил в силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Данный приказ был принят вместо аналогичного документа № 664н от 29.09.2014, который пришлось отменить из-за многочисленных обращений и жалоб. Многие тяжелобольные люди, в первую очередь дети, не могли быть признаны инвалидами и, соответственно, не получали надлежащую реабилитацию и лечение.
Новым приказом конкретизированы подходы к оценке степени выраженности нарушенных функций организма и критерии установления инвалидности, в том числе детям, уточнены формулировки, что позволит исключить их неодинаковое толкование в различных регионах.
Как следует из приказа № 1024н, классификации, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основные виды стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степени их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий. Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы, определяют основания установления групп инвалидности (категории «ребенок-инвалид»).
К основным видам стойких расстройств функций организма человека относятся:
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100 с шагом в 10%.
Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественной системой оценки. Если классификациями и критериями не предусмотрена количественная оценка степени выраженности стойких нарушений той или иной функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, имеющимися у освидетельствуемого лица, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса.
При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%.
Приказ № 1024н выделяет следующие основные категории жизнедеятельности человека:
а) способность к самообслуживанию; б) способность к самостоятельному передвижению; в) способность к ориентации; г) способность к общению; д) способность контролировать свое поведение; е) способность к обучению; ж) способность к трудовой деятельности.
Также выделяются 3 степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека:
Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.
Приказом также закреплено, что критерием для установления инвалидности является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению II или III степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или I степени выраженности двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.
Критерии для установления групп инвалидности применяются после установления гражданину инвалидности.
Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.
Таким образом, по сравнению с ранее действовавшим документом, приказ №1024н от 17.12.2015:
